کلینیک قلب من

جامع ترین منبع اطلاع رسانی سلامت قلب و عروق

0912 126 0 275
info@Ghalbeman.ir
کلینیک قلب من | آیا کرونا موجب ترومبوز می شود؟

اختلال در لخته خون و ترومبوز: عارضه مهم ویروس کرونا COVID-19

اگرچه مهم ترین عارضه عفونت با ویروس کرونا (COVID-19) عفونت شدید ریوی و نارسایی حاد سیستم تنفسی است ولی این بیماری سایر ارگانها و دستگاه های بدن را هم درگیر می کند و درگیری های غیر تنفسی این بیماری هم می توانند عوارض مهمی داشته باشند. یکی از این مشکلات ، اختلال در سیستم انعقاد خون و ترومبوز است.

اگرچه سیستم انعقادی و تشکیل لخته خون در بدن برای ترمیم زخمها ضروری است ولی ترومبوز نابجا در داخل شریانها و وریدهای بدن می تواند موجب ایسکمی و نارسایی در عملکرد قلب ، ریه ، اندامها و مغز گردد. 

جدیداً مشخص شده است که ترومبوز و لخته خون یکی از عوارض مهم و جدی عفونت کرونا ویروس است. آشنایی با علایم و نشانه های ترومبوز و درمان آنها نقش مهمی در درمان عفونت کرونا و عوارض آن دارد.

ترومبوز,کرونا

مشکلات ترومبوز در عفونت کرونا چیست؟

عوارض مرتبط با ترومبوز در بیماران با کرونا بیشتر به صورت "افزایش ایجاد لخته خون" و "ترومبوز" است. البته در موارد نادری تمایل به "کاهش ایجاد لخته خون" و "خونریزی" هم ایجاد می شود.

اگرچه هنوز علل زمینه ای افزایش لخته خون در بیماری کرونا به صورت کامل مشخص نشده است ولی سه دلیل اصلی برای این عارضه وجود دارد:

  1. التهاب سراسری در بدن: افزایش فاکتورهای التهابی و سیتوکینهای گردش خون یکی از عوامل مهم در افزایش تشکیل لخته خون در عروق بدن است. التهاب شدید بدن در جریان عفونت کرونا ویروس با آسیب به اندوتلیوم -لایه داخلی عروق بدن- می تواند ترومبوز و لخته خون را در بدن افزایش دهد. (1)
  2. بستری و بی حرکتی: بیمارانی که به دلیل عفونت تنفسی برای مدت طولانی در بیمارستان و ICU بستری می شوند یا در ایام قرنطینه بی حرکتی دارند ، در اثر استاز خون در اندام تحتانی استعداد زیادی برای تشکیل لخته خون در پا و DVT دارند.
  3. افزایش فاکتورهای انعقادی: در جریان عفونت کرونا ، به دلیل افزایش فاکتورها و پروتئین های انعقادی خون ، بدن  این بیماران مستعد تشکیل لخته خون و ترومبوز می شود. (Hyper-Coaguable State). (2)

بسیاری از محققین تغییرات ترومبوز در بیماری COVID-19 را مشابه با تغییرات ایجاد شده در بیماری DIC می دانند. DIC شرایطی است که در آن سیستم انعقادی بدن به صورت لجام گسیخته ای فعال شده و جابجا در بدن لخته خون ایجاد می کند. در کنار این به دلیل مصرف بیش از حد فاکتورهای انعقادی و اختلالات پلاکتی ، این بیماران استعداد زیادی برای خونریزی هم دارند که درمان این بیماران را با مشکل مواجه می کند. 

DIC یکی از بیماریهای تهدید کننده زندگی بیماران است و در اثر سرطانهای پیشرفته ، بیماریهای عفونی مهم ، بیماری کبدی ، تروما و آسیب های شدید بدن و بیماریهای التهابی شدید ایجاد می شود. مشخص نیست که آیا اختلالات لخته خون شبیه به DIC در بیماری کرونا ، یکی از عوارض این ویروس است یا همان DIC است که صرفاً در اثر عفونت شدید با این ویروس و در بیماران بدحال دیده می شود. به هرحال شباهت مشکلات انعقادی شبیه به DIC می تواند در الگو گرفتن از درمان بیماران با DIC در درمان اختلالات انعقادی ناشی از کرونا کمک کننده باشد.(3)

سندرمهای ترومبوتیک مرتبط با عفونت کرونا ویروس

به نظر می رسد مشکلات اصلی ترومبوز در بیماران بدحالی که احتیاج به بستری در بیمارستان دارند ، دیده می شود. ایجاد این سندرمها روند درمان این بیماران را پیچیده کرده و موجب طولانی شدن و سخت تر شدن مقابله با عفونت ویروسی می شود. این سندرمها عبارتند از:

لخته خون در پا DVT: لخته شدن خون در وریدهای پا - DVT - نه تنها با علایم موضعی مانند درد و قرمزی پا همراه است بلکه خطر کنده شدن لخته خون و ایجاد آمبولی ریه هم وجود دارد. 

خطر ایجاد DVT در تمام بیماران بستری در بیمارستان وجود دارد ولی به نظر می رسد این خطر در بیماران بستری با ویروس کرونا به شدت افزایش پیدا می کند. در یک مطالعه در 25درصد از افرادی که با ویروس COVID-19 در بیمارستان بستری شده اند ، DVT وجود داشته است.(4)

آمبولی ریه PE: آمبولی ریه تکه ای از لخته های خون موجود در پا است که از وریدهای پا کنده شده و در عروق ریه گیر می کند. انسداد عروق ریه حاصل از آمبولی ریه با آسیب ریوی که ایجاد می کند می تواند موجب بروز نارسایی تنفسی و در مواردی که آمبولی به حد کافی بزرگ باشد ، موجب نارسایی قلبی گردد.

از آنجایی که بیماران با عونت ریوی ویروس کرونا دارای آسیب زمینه ای ریه و هیپوکسی بدن هستند ، ایجاد آمبولی ریه می تواند به شدت بیماری موجود را تشدید کرده و عواقب وحشتناکی داشته باشد.

در مقایسه با بیماران با نارسایی تنفسی حاد ARDS، با علل غیر از ویروس COVID-19 ، افرادی که این عفونت را دارند به میزان بسیار بیشتری دچار آمبولی ریه خواهند شد. در یک مطالعه 25 تا 40 درصد این بیماران دچار آمبولی ریه شده بودند که نزدیک به دو برابر بیماران غیر کوویدی است.(5)

لخته های عروق ریز Microvascular Clotting:  این لخته ها در عروق کوچک بدن ایجاد می شوند و یکی از دلایل - و شاید مهمترین دلیل - بیماری شدید ریوی در بیماران بدحال کرونا ویروس است که می تواند به نارسایی ارگانهای بدن بینجامد.

لخته های عروق کوچک در ریه بیماران با کرونا می تواند علایم متفاوتی از بیماران با ARDS ایجاد نماید. دلیل این مطلب این است که در بیشتر موارد عفونت با ویروس COVID-19 ، مکانیسم آسیب شدید ریوی متفاوت از آسیب در بیماران ARDS بدون عفونت با این ویروس است. ریه بیماران با عفونت ویروسی با فشارهای کمتر ونتیلاتور پر می شود. هم چنین این بیماران با حال عمومی بهتر و دیسترس تنفسی کمتری ، نسبت به بیماران ARDS ، میزان اشباع اکسیژن خون پایین تری دارند.(6)

انسداد عروق بزرگ: در اوایل بیماری کرونا ترومبوز عروق بزرگ و انسداد شریانهای اصلی بدن زیاد مورد توجه نبودند ولی با گزارش مواردی از سکته مغزی در اثر ترومبوز شرایین مغزی این موضوع مورد توجه قرار گرفت. همه این بیماران  زیر 50 سال و از نظر بدنی قبل از عفونت سالم بودند. این موضوع باعث توجه بر روی ترومبوز عروق بزرگ در اثر کرونا ویروس شد.(7)

همچنین مواردی از ترومبوز در عروق پا و آمپوتاسیون گزارش شده است (8). در یک بیمار در بیمارستان حضرت رسول اکرم ص ، که با تغییر رنگ ، زخم و علایم ایسکمیک پا مراجعه کرده بود ، در آنژیوگرافی عروق اندام تحتانی انسداد ترومبوتیک شریانهای پا عامل ایسکمی پا تشخیص داده شد. هم چنین در یک بیمار جوان 34 ساله ، ترومبوز گسترده شریان کرونر راست موجب ایجاد انفارکتوس حاد و شدید قلبی شده بود ، بدون وجود تنگی و تغییرات آتروسکلروتیک در عروق کرونر.

اگرچه موارد انسداد عروق بزرگ با ترومبوز در بیماران کووید 19 ، محدود بوده و در شرایط طبی می توانند علت های دیگری هم داشته باشند ولی این موارد خاطر نشان می کنند که باید در بیماران با عفونت ویروس کرونا به فکر تورمبوز عروق اصلی و حوادث جدی بعد از آن بود.

ضایعات پوستی مرتبط با ترومبوز

مشابه سایر عفونتهای ویروسی ، عفونت با ویروس کرونا هم با ضایعات پوستی متعددی همراه است. در عفونت با کووید-19 سه عارضه پوستی مرتبط با ترومبوز و عوارض آن گزارش شده است: 

Livedo reticularis : تغییر رنگ پوست متمایل به ارغوانی ، حلقوی و شبکه مانند . در بسیاری از موارد ، لیدو رتیکولاریس در اثر انسداد شریان های نفوذ کننده (Penetrant) که باعث خونرسانی بافت پوست می شوند ، ایجاد می شود.

Petechiae : ضایعات پوستی نقطه مانند قرمز یا بنفش. معاینه میکروسکوپی petechiae از بیماران مبتلا به COVID-19 نشان می دهد که علت ایجاد آنها به دلیل انسداد رگ های خونی ریز است.

انگشتان پای کووید COVID Toes: یک یا بیشتر از انگشتان پای فرد مبتلا متورم و قرمز می شود که در اغلب موارد بدون درد مهمی است. این زخم از نظر ظاهری شبیه به پرنیو یا سرمازدگی است. انگشتان پای مبتلا به COVID اغلب در افراد نسبتا خوشحال دیده می شود و به نظر می رسد که به خودی خود طی یک یا دو هفته برطرف می شوند.

تستهای لازم

از آنجا که اختلالات لخته شدن خون در افراد بستری شده با COVID-19 بسیار شایع است ، آزمایش غربالگری خون مانند موارد ذکر شده در زیر برای همه بیماران هنگام بستری شدن در بیمارستان توصیه می شود و لازم است روزانه تکرار شوند. در حال حاضر چنین آزمایشاتی برای افرادی که مبتلا به COVID-19 هستند ولی احتیاج به بستری ندارند ، توصیه نمی شود. زیرا خطر بروز لخته شدن در این افراد بسیار کم است. تست شامل:

  • شمارش کامل خون (از جمله پلاکت ها)
  • سطح فیبرینوژن خون (فیبرینوژن پروتئین انعقادی است)
  • تست PT و PTT (تست هایی که طول مدت لخته شدن خون را نشان می دهند)
  • آزمون D-dimer.

افرادی که با COVID-19 بستری شده اند ، معمولاً سطح پلاکت می تواند کاهش یا افزایش داشته باشد ، PT یا PTT به صورت خفیف طولانی هستند ، سطح فیبرینوژن بالا رفته و سطح D-dimer هم افزایش پیدا می کند.(9)

اگر به DVT مشکوک باشد ، معمولاً برای تأیید تشخیص ، سونوگرافی انجام می دهد . اگر به PE مشکوک باشد ، در صورت امکان CT اسکن یا آنژیوگرافی ریوی انجام می دهد . تشخیص لخته های کوچک به این راحتی نیست و شاید اصلا مقدور هم نباشد. اگرچه بیوپسی بافت ممکن است به تشخیص این بیماری کمک کند ، انجام این نوع آزمایش تهاجمی در افرادی که به بیماری COVID-19 مبتلا هستند ، عملی نیست.

درمان های توصیه شده

هیچ درمانی برای مشکلات لخته شدن خون وجود ندارد که مخصوص COVID-19 باشد ، و شواهد بالینی بسیار کمی در مورد زمان و چگونگی استفاده از ضد انعقادی و درمان ضد ترومبوتیکی بهینه در این بیماری وجود دارد. اگرچه مطالعات کنترل شده ای برای تعیین بهترین رویکرد در حال انجام است.

در این میان ، انجمن بین المللی ترومبوز و خونریزی (ISTH) ، ضمن تصدیق وضعیت ناقص دانش ما ، دستورالعمل های کلی را صادر کرده است که پزشکان می توانند از آنها پیروی کنند(10):

  • براساس شواهد و شیوع بسیار بالای DVT و PE قابل توجه ، ISTH داروهای ضد انعقادی با دوز کم (پیشگیری کننده) را برای هر بیمار بستری در بیمارستان با COVID-19 توصیه می کند. داروهای ضد انعقادی با دوز بالاتر (یا حتی ضد انعقادی با دوز کامل درمانی) برای بیماران مبتلا که در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند توصیه می شود ، به خصوص اگر میزان D-dimer آنها بسیار بالا باشد.
  • داروهای ضد انعقادی با دوز کامل (درمانی) برای بیماران مبتلا به DVT یا PE اثبات شده یا حتی با شک بالای بالینی ، توصیه می شود.
  • برای بیمارانی که دارای Massive PE هستند ، برای DVT که موجب ایسکمی یا تورم بسیار شدید شده است ، بیماران با سکته مغزی ، و حمله حاد قلبی یا یک انسداد شریانی بزرگ لازم است از داروهای ترومبولیتیک یا روشهای آنژیوگرافیکی برای برداشتن یا کم کردن از میزان لخته خون استفاده نمود.

توصیه می شود بیمارانی که با تشخیص کووید 19 از بیمارستان مرخص می شوند برای یک تا دوماه از درمانهای آنتی کواگولانت پروفیلاکسی استفاده نمایند.

منابع:

1-Connors JM, Levy JH. Thromboinflammation and the hypercoagulability of COVID-19. J Thromb Haemost. 2020. doi:10.1111/jth.14849.

2-Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U, et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost. 2020. doi:10.1111/jth.14854

3-Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009; 145:24. doi:10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x

4-Cui S, Chen S, Li X, et al. Prevalence of venous thromboembolism in patients with severe novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020. doi:10.1111/jth.14830

5-Poissy J, Goutay J, Caplan M, et al. Pulmonary Embolism in COVID-19 Patients: Awareness of an Increased Prevalence. Circulation. 2020. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047430

6-Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Transl Res. 2020. doi:10.1016/j.trsl.2020.04.007

7-Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, Kellner C, Shoirah H, et al. Large Vessel Stroke as a presenting feature of COVID-19 in the young. New England Journal of Medicine. April 28, 2020. doi:10.1056/NEJMc2009787

8-Kennedy M. Broadway star Nick Cordero has leg amputation due to virus. AP. April 19, 2020.

9-Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020.18:844. doi:10.1111/jth.14768

10-Akima S, McLintock C, Hunt BJ. RE: ISTH interim guidance to recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020. doi:10.1111/jth.14853

 

دیدگاه خود را بنویسید

دیدگاه پس از تائید مدیریت منتشر می شود.
 
برچسب‌ها